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資格確認書交付申請書

マイナ保険証の利用登録をしている方のうち、事情によりマイナ保険証で医療機関等を受診することが難しい場合に提出してください。

また、経過措置期間中（令和６年１２月２日から令和７年１２月１日）に組合員証または被扶養者証を紛失した方のうち、マイナ保険証の利用登録をしていない方は、本届と念書（再交付時）を提出してください。