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f.休業したとき
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傷病手当金 同附加金 請求書 様式第11号 （第17条、第22条関係）
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短期給付請求書チェックポイント（請求書を提出する前に確認してください）
＜参考資料＞医療給付金等決定兼支払通知書 見本
a.病気・負傷したとき
b.特定疾病の療養を受けるとき
c.移送が必要だったとき
d.出産したとき
e. 死亡したとき
f.休業したとき
g. 非常災害で死亡したとき
h. 災害を受けたとき
i. 公務（通勤）災害のとき
j. 第三者行為で相手方が判明しているとき
k. 第三者行為で相手方が不明なとき または自損事故のとき
l. 公費の医療助成の認定を受けたとき・受けられなくなったとき
m. 給付金振込口座の届出
n. 給付についての証明書が必要なとき
o. 年金に関する届出
p. 組合員資格・被扶養者認定に関する用紙
q. 福祉事業
r. 貸付事業
s. 掛金・負担金（平成27年10月より変更になりました）
t. 委任先・派遣先関連
本文
傷病手当金 同附加金 請求書 様式第11号 （第17条、第22条関係）
傷病手当金請求書.pdf
傷病手当金請求書.xlsx
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