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高額療養費とは

組合員又は被扶養者が、病気やけがのため組合員証又は被扶養者証等を使用して医療機関等で療養 を受けたとき、各診療月における窓口負担額(組合員・被扶養者、医療機関、入院・外来、医科・歯科・ 調剤ごと)が地方公務員等共済組合法施行令で定める自己負担限度額を超える場合には、その額が「高額療養費」として支給されます。
なお、保険対象外の医療費等、保険外併用療養費、入院時食事療養標準負担額、入院時生活療養標準負担額は支給対象になりません。

自己負担額の算定方法

自己負担限度額は、医療機関ごと、ひと月ごと(当該月の1日から月末まで)に保険が適用される医療費について算定します。2月以上にわたる同一医療機関の療養であっても月ごとに自己負担限度額を算定します。

1 69歳以下の場合

組合員の所得による区分 自己負担限度額(月額)
標準報酬月額83万円以上 252,600円 + (医療費 - 842,000円) × 0.01
〈多数回該当 140,100円〉
標準報酬月額53万円〜79万円 167,400 円 + (医療費 - 558,000円) × 0.01
〈多数回該当 93,000円〉
標準報酬月額28万円〜50万円 80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 0.01
〈多数回該当 44,400円〉
標準報酬月額26万円以下 57,600円
〈多数回該当 44,400円〉
低所得者(住民税非課税等) 35,400 円
〈多数回該当 24,600円〉

※「多数回該当」とは、同一医療機関等において自己負担限度額を超える窓口負担額の月が、過去12か月以内に3回以上あったとき、4回目から適用されます。

2 70歳以上74歳までの場合

組合員の所得による区分 自己負担限度額(月額)
個人単位
(外来)
世帯単位
(入院、入院+外来)
現役並み III 標準報酬月額83万円以上 252,600円 + (医療費 - 842,000円) × 0.01
〈多数回該当 140,100円〉
II 標準報酬月額53万円以上79万円以下 167,400 円 + (医療費 - 558,000円) × 0.01
〈多数回該当 93,000円〉
I 標準報酬月額28万円以上50万円以下 80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 0.01
〈多数回該当 44,400円〉
一般 標準報酬月額26万円以下 18,000円
〈年間上限額144,000円〉

57,600円
〈多数回該当 44,400円〉

低所得者
(住民税非課税等)
II I 以外 8,000円 24,600円
I

総所得金額がゼロとなる場合(年金受給額80万円以下など)

15,000円

※「多数回該当」とは、同一医療機関等において自己負担限度額を超える窓口負担額の月が、過去 12 か月以内に3回以上あったとき、4回目から適用されます。現役並み所得者で、外来療養のみによる高額療養費の支給を受けた場合は、回数には含みません。

3 組合員が69歳以下で被扶養者が70歳から74歳の場合における被扶養者の自己負担限度額

組合員の所得による区分 自己負担限度額(月額)
個人単位
(外来)
世帯単位
(入院、入院+外来)
下記以外 18,000円
〈年間上限額144,000円〉
〈多数回該当 44,400円〉
57,600円
〈多数回該当 44,400円〉
低所得者
(住民税非課税等)
II I 以外 8,000円 24,600円
I 総所得金額がゼロとなる場合(年金受給額80万円以下など) 15,000円

請求手続

医療機関等からの請求によって都共済が処理するので、組合員の請求手続は不要です。

給付決定通知及び振込み

原則として、受診月の約3か月後の25日(金融機関が休みのときは翌営業日)に、届出の個人口座又は所属口座に振り込みます。また、同時期に所属所(勤務先)※を通して「医療給付金等決定兼支払通知書」を組合員宛てに通知します(支払通知書は再発行できませんので、ご注意ください。)。

※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センター(東京都総務局人事部制度企画課所管)と読み替えてください。

ただし、公費の医療助成を受けている場合は、受診月の約4か月後の振込みになります。

高額な療養費の窓口での負担軽減

窓口負担額が高額になるときは、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関に提示することによって、窓口での支払額を高額療養費を除いた額(自己負担限度額)に軽減することができます。70歳以上の方は、「高齢受給者証」を提示することによって、窓口負担額が軽減されます。この場合、高額療養費に該当する額は、都共済が医療機関等に支払います。

75歳到達月の自己負担限度額の特例

75歳到達月に限り組合員が「誕生日前に加入していた医療保険制度」と「新たに加入した後期高齢者医療制度」のそれぞれの自己負担限度額が半額になります。
また、当該組合員の被扶養者についても、組合員の 75歳到達月はそれぞれの自己負担限度額が半額になります。1日生まれの方は、月の初日から後期高齢者医療制度に加入するため、当該制度の対象外です。


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高額療養費の対象

高額療養費の対象は次のいずれかに該当する場合です。

同一医療機関ごとに窓口負担額が自己負担限度額を超えるとき

組合員又はその被扶養者一人1か月(月単位。入院 ・ 外来別。以下同じ。)の医療機関ごとの窓口支払額が、自己負担限度額を超えるとき、その超える額

同一世帯の合算額が自己負担限度額を超えるとき(世帯合算)

同一世帯の組合員又はその被扶養者一人1か月の医療機関ごとの窓口支払額が、21,000円以上で複数あるとき、それらの額を合算し自己負担限度額を超えるとき、その超える額
70歳以上の場合は、全ての窓口支払額を合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超える額
この場合、自己負担限度額から 50,000円(標準報酬月額が 530,000円以上の方は、100,000円)を控除した額が、「家族療養費附加金」等として支給されます。なお、公費負担医療の場合、合算の対象から除外されることがあります。

同一医療機関において自己負担限度額を超える窓口負担額の月が過去12か月以内に3回以上あったとき(多数回該当)

組合員又は被扶養者一人1か月の同一医療機関ごとの自己負担限度額を超える窓口支払額が、療養のあった月以前の12か月以内に3回以上あったとき、4回目からは 44,400円(標準報酬月額 830,000円以上の方は 140,100円、530,000円から 790,000円までの方は 93,000円)を超える額
なお、公費負担医療の場合で、世帯合算の対象から除外される場合は、回数に含みません。

特定疾病と定められた疾病について

「特定疾病」と定められた疾病については、10,000円(人工腎臓を実施している慢性腎不全の方のうち、69歳以下で、診療月の標準報酬月額が 530,000円以上である組合員又はその被扶養者は 20,000円)を 超える額
「特定疾病」とは厚生労働大臣が定めた次の疾病(※1)で、保険者の認定を受けたものをいいます。医師の証明を得た特定疾病療養受療証交付申請書を所属を通じて当共済組合へ申請(※2)し、当該受療証の交付を受け、組合員証と併せて受診する医療機関へ提出してください。窓口負担額は、同一医療機関ごとに1か月10,000円(又は20,000円)までとなります。

※1 (1)人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)
   (2)血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第VIII因子障害又は先天性血液凝固第IX因子障害(血友病)
   (3)抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるもの(血液製剤による感染)に限る。)
※2 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の場合は、当共済組合で直接申請手続をお受けします。

医療費の基礎控除額、自己負担限度額、高額療養費の算定

医療費の基礎控除額、自己負担限度額、高額療養費は、次の種別ごとに算定します。
● 診療月ごと(月の1日から末日まで)
● 一人ずつ(組合員、その被扶養者)
● 医療機関等ごと(医科、歯科、調剤薬局ごと)
● (同一医療機関でも)入院、外来(通院)ごと
● (同一医療機関でも)医科、歯科、調剤薬局ごと

負担例

総医療費が1か月(月の1日から末日まで)100万円の場合

組合員(被扶養者)が保険医療機関で療養した場合(所得区分「ウ」の場合)の負担例
自己負担限度額 80,100円 + ( 1,000,000円 - 267,000円 ) × 0,01 = 87,430円(1)

総医療費 1,000,000円(2)
都共済の負担額(7割)
(2)× 0.7
合員の窓口負担額(3割):入院時食事療養費、保険適用外の医療費等を除く
300,000円(3)
(2)× 0.3
都共済からの法定給付
(高額療養費)
自己負担限度額 87,430円(1)
都共済からの附加給付
(組合員の場合:
一部負担払戻金)
(被扶養者の場合:
家族療養費附加金)
基礎控除額
(組合員が最終的に負担する額)
212,570円(4)
(3)-(1)
62,430円
(3)-(4)-(5)
25,000円(5)

都共済からの法定給付と都共済からの附加給付を合わせた額が、受診月の約3か月後に届出済みの組合員の個人口座又は所属口座へ自動的に振り込まれます。(212,570円+62,340円=275,000円)

総医療費が1か月(月の1日から末日まで)20万円の場合

組合員(被扶養者)が保険医療機関で療養した場合(所得区分「ウ」の場合)の負担例

総医療費 200,000円(1)
都共済の負担額(7割)
(1)× 0.7
組合員の窓口負担額(3割):入院時食事療養費、保険適用外の医療費等を除く
60,000 円(2)
(1)× 0.3
都共済からの法定給付
(高額療養費)
都共済からの附加給付
(組合員の場合:
一部負担払戻金
(被扶養者の場合:
家族療養費附加金
基礎控除額
(組合員が最終的に負担する額)
0円 35,000円
(2)-(3)
25,000円(3)

都共済からの附加給付の額が、受診月の約3か月後に届出済みの組合員の個人口座又は所属口座へ自動的に振り込まれます。(35,000円)

附加給付の「一部負担金払戻金」、「家族療養費附加金」については組合員証等で治療を受けるときを参照してください。

高額介護合算療養費の給付

組合員又はその被扶養者が、介護保険制度による給付を受けた際の世帯の自己負担額の合計と、医療保険制度による世帯の自己負担額の合計を合算した額が基準額を超えた場合に、その超えた額が当共済 組合と区市町村から給付されます。

計算対象期間

毎年8月1日から翌年の7月31日までの1年間の受診に係る自己負担額が計算の対象となります。 したがって、申請手続は計算の対象となる期間が経過した後からとなります。

基準額

所得区分 医療保険+介護保険
(70〜74歳のみの世帯)
医療保険+介護保険
(69歳以下を含む世帯)
標準報酬月額83万円以上 212万円 212万円
標準報酬月額53万円〜79万円 141万円 141万円
標準報酬月額28万円〜50万円 67万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 56万円 60万円
低所得者
(住民税非課税)
II I以外 31万円 34万円
I 総所得金額がゼロとなる場合(年金受給額80万円以下など) 19万円
  • 69歳以下の方は、自己負担額が1レセプト当たり21,000円以上の場合に合算します。
  • 高額療養費、一部負担金払戻金及び家族療養費附加金を控除した額を合算します。

手続方法(手続の流れ)

(1) 区市町村介護保険担当窓口に「支給兼負担額証明書」の交付を申請します。
(2) 区市町村介護保険担当窓口から「自己負担額証明書」の交付を受けます。
(3) (2)の証明書を添付し、当共済組合へ支給申請書を提出します。
(4) 当共済組合では、(2)と医療保険の負担額を計算し、その結果を区市町村に通知します。
(5) 当共済組合と区市町村から給付を行います。


画像:高額介護合算療養費の給付手続

※合算の単位となる世帯は基準日7月31日時点での医療保険上の世帯です。

医療保険課 医療保険担当

03-5320-7322

S9000064@section.metro.tokyo.jp

利用方法