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限度額適用認定証等

限度額適用認定証等の提示による窓口負担の軽減

【方法①】：マイナ保険証を利用する

組合員又はその被扶養者が保険医療機関等で療養を受けた場合、保険医療機関等の窓口でマイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）を提示し、「限度額情報の表示」に同意をすれば、医療費の窓口負担額が、高額療養費を除いた自己負担限度額に軽減されます。※なお、この方法は、オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。
この場合、都共済が保険医療機関等に対して軽減された高額療養費を支払います。

【方法②】：保険証を利用する

組合員又はその被扶養者が保険医療機関等で療養を受けた場合、マイナンバーカードを持っていない場合でも、保険医療機関等の窓口で健康保険証を提示すれば、マイナ保険証を利用する方法と同様に利用可能です。その際には、口頭で「限度額情報の提供」に同意します。※なお、この方法は、オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。
この場合、都共済が保険医療機関等に対して軽減された高額療養費を支払います。

【方法③】：限度額適用認定証を利用する

組合員又はその被扶養者が保険医療機関等で療養を受けた場合、「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」(以下「限度額適用認定証等」という。)を提示することで、医療費の窓口負担額が、高額療養費を除いた自己負担限度額に軽減されます。
この場合、都共済が保険医療機関等に対して軽減された高額療養費を支払います。

限度額適用認定証の提示例(組合員の入院、所得区分「ウ」、総医療費100万円のとき)

「限度額適用認定証等」を提示しない場合は、自己負担割合に応じた窓口負担額をお支払いください。後日、都共済から高額療養費と一部負担金払戻金(被扶養者の場合は家族療養費附加金)を支給します。
自己負担限度額の算定方法は「高額の医療費を支払ったとき（高額療養費）」を参照してください。

「限度額適用認定証」等の申請手続

窓口負担額が高額になると予想されるときは、申請手続をすることで「限度額適用認定証」等の交付を受けられます。

申請手続

• 次の添付書類を所属所（勤務先）※を経由して当共済組合に提出してください。
• 任意継続組合員の方は直接当共済組合へ郵送してください。

　　※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク　電話番号：03-6258-0685）

添付書類

• 限度額適用認定申請書（所得区分「オ」の場合は 「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」）
• 任意継続組合員の方及び自宅などに「限度額適用認定証」等の郵送を希望される方は、返信用封筒及び切手

交付の方法

• 所属所（勤務先）※を経由して交付します。
• 任意継続の方は自宅へ郵送します。

　　※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク　電話番号：03-6258-0685）

注意事項

• 発行済みの「限度額適用認定証等」がある場合は、返納が必要です。
• 被扶養者の場合、認定期限を超える期間については申請できません。
• 直接当共済組合窓口での交付を希望する方は、申請書及び身分証明書を持参してください。受付時間は午前9時30分から11時30分まで及び午後1時15分から5 時までです(土日祝、年末年始 除く。)。交付の可否を確認するため、事前に電話連絡をしてください。

「限度額適用認定証等」の注意事項

「限度額適用認定証」の有効期限

原則として、当共済組合が申請書を収受した日の属する月の1日から最長1年以内の月末までです。発効日を前月からとすることはできませんのでご注意ください。
※申請書の当共済組合への到着が遅れると、療養期間に使用できないおそれがあります。緊急の場合は、窓口での交付をご利用ください。

「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期限

原則として、当共済組合が申請書を収受した日の属する月の1日から次の7月末日までです。

所得区分が変更になったとき

所得区分が変更した場合は、自己負担限度額が変わるため発行済みの「限度額適用認定証等」を返納してください。引き続き「限度額適用認定証等」が必要な場合は、再度申請手続が必要になります。

所得区分	標準報酬月額	対象者年齢
ア	83万円以上	69歳以下
イ	53万円〜79万円
ウ	28万円〜50万円
エ	26万円以下
オ	住民税非課税世帯等
現役並み Ⅲ	83万円以上	70歳以上
現役並み Ⅱ	53万円〜79万円
現役並み Ⅰ	28万円〜50万円
一般	26万円以下
低所得者 Ⅰ、Ⅱ	住民税非課税世帯等

医療機関での限度額認定証等の提示

医療費が高額になる際には、限度額認定証等を医療機関へ提示してください。70 歳以上の組合員及び被扶養者は、限度額適用認定証の代わりに高齢受給者証を提示してください。ただし、70 歳以上の組合員のうち、高齢者受給者証の一部負担金の割合が 3 割であり、「現役並みI」、「現役並みII」の所得区分に該当する組合員及びその被扶養者は、限度額適用認定証の提示が併せて必要となります。

退職後に任意継続組合員になったとき

組合員証に記載の記号が「都」から「都任継」に変わりますので、発行済みの「限度額適用認定証等」を返納してください。引き続き「限度額適用認定証等」が必要な場合は、改めて申請手続をしてください。 掛金を納付している間が有効期間です。

「限度額適用認定証等」の返納

次のいずれかに該当した場合は、速やかに「限度額適用認定証等」を返納してください。また、有効期限内であっても返納することができます。

組合員(任意継続組合員)の資格を喪失したとき。 被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。 有効期限に達したとき。 組合員の所得区分に変更があったとき。 任意継続組合員になったとき。

「限度額適用認定証等」を提示しなかった場合

まずは自己負担割合に応じた窓口負担額をお支払いください。後日、共済組合から高額療養費と一部負担金払戻金(又は家族療養費附加金)が支給されます。この場合、組合員の手続は不要です。最終的な組合員の負担額(基礎控除額)は、「限度額適用認定証等」の提示とは無関係であり同額となります。

入院時食事療養費

組合員及びその被扶養者が入院中に提供される食事を受けたとき、医療費の一部負担(自己負担)とは別に、法令等で定められた食事療養標準負担額を支払うことによって、残りの額は、組合員の場合「入院時食事療養費」として、被扶養者の場合「家族療養費」として、都共済から医療機関へ支払われます。 ただし、自己都合による特別な食事の費用は、給付の対象になりません。
なお、「食事療養標準負担額」は、附加給付(一部負担金払戻金、家族療養費附加金)及び高額療養費の対象になりません。

食事療養標準負担額（１食当たりの自己負担額）

区分				令和６年5月31日以前	令和6年６月1日以降
Ａ	一般 (B、C、D のいずれにも該当しない者)			460円	490円
Ｂ	指定難病患者又は小児慢性特定疾病児童等(C、D のいずれにも該当しない者)			260円	280円
Ｃ	住民税 非課税世帯等	所得区分「オ」 又は低所得者Ⅱ	過去1年間の入院期間が90日以内	210円	230円
			過去1年間の入院期間が90日超	160円	180円
Ｄ		低所得者Ⅰ		100円	110円

※以下の減額対象の場合は、指定された受給者証等を医療機関へ提示してください。
　　指定難病患者・・・・・・・特定医療費(指定難病)受給者証(注1)(注2)
　　小児慢性特定疾病児童・・・小児慢性特定疾病医療受給者証(注1)(注3)
　　Ｃ又はＤ・・・・・・・・・限度額適用・標準負担額減額認定証
　　(注1) 受給者証に記載された傷病で入院中に提供される食事のみ、減額の対象となります。
　　(注2) 特定医療費(指定難病)受給者証については、お近くの保健所へお問合せください。
　　(注3) 小児慢性特定疾病医療受給者証については、お住まいの市区町村窓口又は保健所に、お問合せください。

標準負担額減額認定の申請

前表のＣ，Ｄに該当する組合員又は被扶養者が入院する場合には、申請手続をすることで「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けられます。

申請手続

• 次の添付書類を所属所（勤務先）※を経由して当共済組合に提出してください。
• 任意継続組合員の方は直接当共済組合へ郵送してください。

　　※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク　電話番号：03-6258-0685）

添付書類

• 限度額適用・標準負担額減額認 定申請書(様式第 26 号)
• 最新の住民税非課税証明書(療養月が4月から7月までの場合は前年度の住民税非課税証明書)
• 情報提供ネットワークシステムを活用し、住民税非課税証明書の提出を省略する場合は、地方税関係情報の取得に関する同意書

交付の方法

• 所属所（勤務先）※を経由して交付します。

　　※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク　電話番号：03-6258-0685）

入院時食事療養費の請求

組合員証(被扶養者証)を提示できずに入院したときは、申請手続をすることで、「食事療養標準負担額」を除いた額が都共済から支払われます。

申請手続

• 「療養費・家族療養費」の請求と併せて「入院時食事療養費」の請求を所属所（勤務先）※を経由して行ってください。

　　※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク　電話番号：03-6258-0685）

「療養費・家族療養費」については「療養の給付が困難なとき（申請が必要な給付）」を参照してください。

標準負担額の差額請求

標準負担額の減額対象者が、医療機関等で減額を受けなかった場合には、標準負担額の差額請求をしてください。

申請手続

• 次の添付書類を所属所（勤務先）※を経由して当共済組合に提出してください。
• 任意継続組合員の方は直接当共済組合へ郵送してください。

　　※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク　電話番号：03-6258-0685）

添付書類

• 標準負担額差額請求書(様式第 27 号)
• 領収証(写し)
• 標準負担額減額対象であることを証明する書類

入院時生活療養費

療養病床に入院する 65 歳以上 75 歳未満の高齢者(後期高齢者医療制度受給対象者を除く。)が生活 療養(食事療養や適切な療養環境をつくるための療養)を受けたときは、その生活療養に要した費用について生活療養標準負担額を支払います。残りの額は、組合員の場合「入院時生活療養費」として、被扶養者の場合「家族療養費」として、都共済から医療機関に支払います。ただし、自己都合による特別な食事の費用は、給付の対象になりません。 なお、「生活療養標準負担額」は、附加給付(一部負担金払戻金、家族療養費附加金)及び高額療養費の対象になりません。

生活療養標準負担額(食費1食当たり、居住費1日当たりの自己負担額)

表１　（指定難病患者又は厚生労働大臣が定める者以外の者）