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組合員が出産した場合に出産費が、被扶養者が出産した場合には家族出産費が支給されます。
※家族出産費は、当共済組合の被扶養者の資格認定を受けた方が出産した場合に支給します。
請求手続
次のいずれかを利用し請求してください。
1 直接支払制度を利用する。
2 受取代理制度を利用する。
3 上記のいずれも利用せず、出産に要した費用全額を直接医療機関等に支払う。
請求書と各添付書類を、所属所(勤務先)の共済事務担当者※を経由して提出してください。※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク 電話番号：03-6258-0685）
任意継続組合員は、旧所属の証明は不要ですので、直接給付担当宛てに提出してください(郵送可)。
請求書類
1 出産費同附加金・家族出産費同附加金請求書(様式第9号)
請求書の「証明者」欄に医師又は助産師の証明を受けてください(直接支払制度及び受取代理制度を利用された場合は、不要です。)。
2 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
受取代理制度を希望する場合は、1の請求書と併せて請求してください。
支給方法
振込日
毎月5日までに当共済組合において収受・決定したものは原則として当月25日
毎月20日までに当共済組合において収受・決定したものは原則として翌月10日
(金融機関が休みのときは、翌営業日)
直接支払制度及び受取代理制度を利用された方は、病院からの請求を収受してからの給付処理となります。
振込先
届出済みの組合員の個人口座です。
個人口座を届け出ていない場合は所属口座となります。
振込口座が不明な場合は、所属所(勤務先)の共済事務担当者※にお問合せください。※東京都知事部局・議会局・行政委員会の方については、総務事務センターと読み替えてください。（総務事務センターヘルプデスク 電話番号：03-6258-0685）
時効
給付事由が生じた日の翌日から2年です。
この間に請求をしなかったときは、時効によって給付を受ける権利を失います。
支給要件
出産費
組合員が出産したとき
家族出産費
被扶養者として認定された家族が出産したとき
被扶養者認定日から6か月以内に出産した場合については「他保険の証明」を参照してください。
被扶養者の認定抹消後に出産した場合は支給されません。
備考
妊娠3か月を超える 85 日以上（注）の場合は、流産及び死産(母体保護法に基づく人工妊娠中絶を含む。)の場合でも支給されます。
この場合、「家族埋葬料」は当共済組合の被扶養者であることが要件ですので支給されません。
（注）妊娠月数―1月を28日として換算します。
支給金額
法定給付
定額50万円又は48万8千円(「参考」の1参照)
(令和4年1月1日から令和5年3月31日までの出産は定額42万円又は40万8千円)
附加給付
定額5万円
参考
1 『産科医療補償制度』に加入している医療機関等における制度対象分娩の場合は、50万円を給付します。当該制度未加入の医療機関等における出産及び同制度の制度対象外分娩の場合は、48万8千円(令和4年1月1日から令和5年3月31日までの出産は40万8千円)を給付します。
2 多胎児の場合は、出産児数分が支給されます。
退職後の給付
1年以上組合員であった者が退職し、資格喪失後6か月以内に出産した場合は、「他保険の証明」を参照してください。
添付書類
| 1 分娩料、代理受取額、窓口支払額、産科医療補償制度掛金等の内訳が記載されたもの(写し) 領収書や出産費明細書に記載されています。 受取代理制度を利用された場合は不要です。 2 医療機関等が発行する出産費の直接支払制度に合意しない旨の文書(写し) 直接支払制度を利用しない場合に必要です。 領収証・明細書に直接支払制度を利用しない旨の記載がある場合は不要です。 直接支払制度又は受取代理制度を利用された場合は不要です。 3 健康保険の加入期間証明書(原本) ※各種様式の「出産費の請求に係る証明書」と 「備考」の「他保険の証明」を参照してください。 |
備考
他保険の証明
| 区分 | 給付 |
|---|---|
| 組合員 | 資格喪失後6か月以内に出産した場合は、出産費が支給されます。 |
| 被扶養者 | 他の共済組合（健康保険）の組合員（被保険者）であった者が被扶養者として認定された場合も同様に、以前加入していた健康保険制度から給付を受けられます。 |
このため、組合員の資格喪失後6か月以内に出産した場合及び被扶養者として認定された日から6 か月以内に出産した場合の請求については、組合員が他保険者への請求権を放棄したことをその保険者が証明した書類(出産費の請求に係る証明書)を提出してください。なお、直接支払制度又は受取代理制度を利用された場合は請求権放棄を証する書類の提出は不要です。(病院からの通知で出産費の支給状況が確認できるため。)
なお、国民健康保険に加入していた場合は、他保険者の給付が優先されるため、加入期間のみ記載してください。
国外で出産した場合
国外で出産した場合は出産証明書(原本)及び日本語訳(翻訳者の住所・氏名を記載し、押印のこと。)を添付してください。翻訳料は自己負担です。
出産証明書がない場合は、現地の出生届(原本)又は大使館の証明(原本)を添付してください。
産科医療補償制度
(1) 産科医療補償制度
産科医療補償制度とは、新生児が分娩に関連して重度脳性まひとなった場合で一定の基準に該当する場合、補償金が支払われる制度です。
(2)産科医療補償制度の対象出産である際の法定給付額
産科医療補償制度に加入している医療機関等かつ制度対象の出産であった場合については、当該制度掛金相当額を加算した金額が法定給付額になります。
| 令和５年４月１日以降に生まれた場合 | |
|---|---|
|
産科医療補償制度の対象 |
産科医療補償制度の対象でない 附加給付 ５万円 |
| 令和４年１月１日から令和５年３月３１日までに生まれた場合 | |
|---|---|
|
産科医療補償制度の対象 |
産科医療補償制度の対象でない 附加給付 ５万円 |
直接支払制度と受取代理制度の比較
出産費・家族出産費には、出産時の窓口支払額を軽減するために、直接支払制度、受取代理制度があります。しかし、医療機関等によって採用している制度は異なります。医療機関等が採用している制度の中から、組合員がその制度を利用するか否かを選択します。当該医療機関等が採用していない制度を利用することはできません。
どちらの制度も利用しないことを選択した場合は、出産費用の全額を支払い、都共済に請求することになります。
直接支払制度と受取代理制度の違いは、以下のとおりです。
| 項目 | 直接支払制度 | 受取代理制度 |
|---|---|---|
| 申請時期 | 出産後申請 | 出産予定日の2か月以内に事前申請 |
| 医療機関で 作成する書類 |
医療機関にある様式で「出産費の直接支払制度に関する合意文書」を作成 ※退職後6か月以内の出産の場合は、医療機関に対して「資格喪失証明書」を提出する必要があります。 |
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」 「受取代理人変更届」 ※退職後6か月以内の出産の場合は、医療機関に対して「資格喪失証明書」を提出する必要があります。 |
| 利用可能額 | 法定給付額50万円まで(産科医療補償制度の対象外分娩の場合48万8千円まで(注)) | 55万円(法定給付額50万円+附加給付額5万円)まで （産科医療補償制度の対象外分娩の場合53万8千円まで(注)) |
| 窓口清算 |
出産費用が50万円を超えた場合は、超えた額を医療機関等に支払 |
出産費用が55万円を超えた場合は、超えた額を医療機関等に支払 |
| 差額・附加金の支給 |
出産費用が法定給付額未満の場合に差額を支給します。 （例）出産費 35万円の場合 |
出産費用が55万円（法定給付額50万円＋附加給付額5万円）未満の場合に差額を支給します。 （例）出産費 35万円の場合 |
(注)令和5年4月1日以降に生まれた場合の額
直接支払制度
直接支払制度とは、組合員との医療機関の合意のもと、医療機関等が本人に代わり出産費用を都共済に直接請求する制度のことです。都共済が、医療機関等からの請求に基づき、出産費・家族出産費を医療機関等に直接支払います。ただし、国外で出産する場合は対象外です。
受取代理制度
組合員が医療機関等を代理人にして事前に申請し、医療機関等が組合員に代わって出産費等を受け取ることで、組合員が医療機関等で支払う窓口負担を軽減するものです。
受取代理制度を利用できる医療機関等
全ての医療機関等で受取代理制度を利用できるわけではありません。受取代理制度を利用する場は、事前に医療機関等にご確認の上、ご利用ください。
受取代理制度が利用できるのは、(1)年間の平均分娩取扱数が100件以下、又は(2)収入に占める正常分娩に係る収入の割合が50％以上の診療所及び助産所を目安として、厚生労働省に届出を行った医療機関等です。
受取代理申請の取下げ
予定していた医療機関等以外で出産することとなった場合など、受取代理申請を取り下げる場合は、速やかに「出産育児一時金等受取代理申請取下書」を都共済に提出してください。また、新たに出産することとなった医療機関等において受取代理制度を利用する場合には、改めて「出産育児一時金等支給申請書」を作成し、都共済に提出してください。
受取代理人の予定外の変更
救急搬送などのため、予定していた医療機関等以外で出産することとなった場合であって、新たな医療機関等において受取代理制度を利用する場合など、受取代理人の変更に伴う申請取下げ及び再申請の時間的余裕がない場合には、「受取代理人変更届」に必要事項（変更前及び変更後の受取代理人である医療機関等による記名・押印及びその他必要事項の記載を含む。）を記載の上、新たに受取代理人となる医療機関等を通じて、都共済に提出してください。
医療保険課 給付担当
03-5320-7326・7327
S9000064@section.metro.tokyo.jp
